Aperçu complet du soutien et des soins respiratoires néonatals

Sommaire

Comprendre les défis des soins respiratoires néonatals
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Au cours des dernières décennies, l’augmentation mondiale des naissances prématurées a posé des défis importants dans les soins de santé néonatals. Les nourrissons prématurés, contrairement à leurs homologues à terme, présentent un risque accru de complications de santé, en particulier celles affectant le cerveau, le cœur, les yeux et, de manière critique, le système respiratoire. En raison de poumons sous-développés, de nombreux bébés prématurés rencontrent des difficultés respiratoires importantes pouvant menacer leur survie.

Syndrome de détresse respiratoire néonatale (SDR)
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Le syndrome de détresse respiratoire néonatale (SDR) est une affection courante, touchant environ 40 000 nourrissons chaque année aux États-Unis. Bien que les progrès des soins aient considérablement réduit les taux de mortalité, le SDR reste une cause majeure de morbidité et de mortalité néonatales, en particulier chez les nourrissons nés avant 28 semaines de gestation — où l’incidence dépasse 80 %. Le SDR est principalement une maladie de la prématurité, dont la physiopathologie repose sur un déficit en surfactant, des structures alvéolaires immatures, une compliance pulmonaire réduite et un échange gazeux compromis.

Physiopathologie du SDR
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Une diminution du surfactant entraîne une augmentation de la tension superficielle alvéolaire, provoquant une instabilité et un collapsus alvéolaire (atélectasie), ce qui élève le travail respiratoire (WOB). La tension superficielle accrue attire également du liquide des capillaires vers les alvéoles, altérant davantage l’échange d’oxygène et entraînant une hypoxémie sévère. Cette hypoxémie, associée à une acidose, augmente la résistance vasculaire pulmonaire (RVP), favorisant un shunt droite-gauche et aggravant l’hypoxémie. Le cycle d’hypoxémie et d’acidose inhibe en outre la production de surfactant, perpétuant la compromission respiratoire.

Manifestations cliniques
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Les signes de détresse respiratoire chez les nourrissons atteints de SDR apparaissent généralement peu après la naissance. La tachypnée est souvent le premier symptôme, suivie de tirages accrus, de respiration paradoxale et de gémissements audibles. Le flaring nasal peut également être observé. À l’auscultation thoracique, des crépitements fins inspiratoires sont fréquents. La cyanose peut être présente, et si une cyanose centrale est détectée, elle indique une hypoxémie sévère. D’autres conditions, telles que l’hypotension systémique, l’hypothermie et une mauvaise perfusion, peuvent imiter le SDR. Le diagnostic est généralement confirmé par radiographie thoracique, qui révèle une image diffuse, floue, en verre dépoli ou des densités réticulogranulaires avec bronchogrammes aériens et faibles volumes pulmonaires. Le motif réticulogranulaire résulte de l’aération des bronchioles respiratoires et d’un collapsus alvéolaire étendu, tandis que les bronchogrammes aériens apparaissent comme des bronches sombres et aérées entourées de tissu pulmonaire effondré.

Approches thérapeutiques
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La prise en charge du SDR implique couramment la pression positive continue des voies aériennes (CPAP), la thérapie de remplacement du surfactant et la ventilation mécanique — soit conventionnelle, soit à haute fréquence (VHF). La canule nasale à haut débit (HFNC) et la ventilation nasale intermittente obligatoire (NIMV) sont également utilisées. Pour la plupart des nourrissons, sauf en cas de gravité (WOB élevé, FiO₂ >0,4 ou apnée sévère), un essai de CPAP nasale (4 à 6 cm H₂O) est recommandé. En raison des risques liés aux tubes endotrachéaux (TET), les embouts nasaux ou masques sont préférés. Si l’état de l’enfant se détériore, l’intubation doit être réalisée dans des conditions contrôlées, et la ventilation mécanique avec pression expiratoire positive (PEEP) doit être initiée si la CPAP ne permet pas d’améliorer les échanges gazeux ou si l’apnée fréquente persiste.

Bubble CPAP : une solution efficace et accessible
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La CPAP à bulles sous-marine (B-CPAP) et la CPAP dérivée du ventilateur (V-CPAP) sont deux modalités de CPAP largement utilisées, différant par leur source de pression. La V-CPAP utilise une valve à résistance variable, tandis que la B-CPAP obtient une pression positive en immergeant le tube expiratoire distal dans une colonne d’eau à la profondeur souhaitée. Les preuves suggèrent que la B-CPAP est supérieure à la V-CPAP pour traiter le SDR chez les prématurés, offrant moins de complications, des séjours hospitaliers plus courts et des coûts réduits. Sa simplicité et son faible coût rendent la B-CPAP particulièrement précieuse dans les contextes à ressources limitées.